Slik forklares de 527 avvikene

Helse Møre og Romsdal har fått 527 avviksmeldinger de første månedene i nytt bygg på Hjelset. 

Kvalitetssjef Vidar Hagerup sier nivået er som forventet, og understreker at meldingene er viktige verktøy for læring og forbedring.

I den første saken Nordmørsposten publiserte, kom det frem at Helse Møre og Romsdal hadde mottatt 527 avviksmeldinger etter flytting til det nye sjukehuset. Av disse var 293 pasientrelaterte. 

Antallet meldinger skapte spørsmål om hvor alvorlig situasjonen var, og hvilke tiltak som settes inn.

Kvalitetssjef Vidar Hagerup i fagavdelinga i Helse Møre og Romsdal svarer her på spørsmålene fra Nordmørsposten.

– Antallet er som forventet

– Når dere nå har flere måneders drift bak dere: hvordan vurderer du omfanget av 527 avvik – er det innenfor forventet ramme eller høyere enn prognosene?

– Antall meldinger ligger nå på nivå med, eller rett under, det vi erfarte under koronapandemien og ved innføringen av HP. Store endringer i interne eller eksterne forhold utfordrer våre prosesser, noe som gjenspeiles i økt meldingsaktivitet. Dette er helt avgjørende for oss – meldingene er et viktig verktøy for å ivareta både pasientsikkerhet og ansattes sikkerhet i perioder med betydelige endringer."

Typer avvik

– Kan du beskrive hvilke typer pasientrelaterte avvik som utgjør den største andelen – for eksempel legemiddelhåndtering, journalfeil, infeksjoner, tiltakssvikt, etc.?

– Mange av meldingene er per i dag ikke kategorisert. Dette skyldes at statistikken er hentet ut helt frem til dagens dato, og vi har derfor basert oss på hvordan meldingene er registrert av ansatte. Kategorisering er ikke en obligatorisk del av meldingsskjemaet (de ansatte kan hoppe over dette feltet om de opplever det er utfordrende å kategorisere hendelsen de melder om), og vil først være systematisk tilgjengelig når meldingene er saksbehandlet og fulgt opp. For en mer fullstendig oversikt må man derfor se på historiske data.

Blant de meldingene som er kategorisert, utgjør følgende de største gruppene: behandling og pleie, dokumentasjon, pasientadministrasjon og legemiddelhåndtering.

Tiltak og læring

– Hvilke konkrete tiltak settes i verk nå for å redusere omfanget av slike avvik fremover, og hvordan vil dere følge opp?

– Vi ønsker avviksmeldinger og bruker dem systematisk for å lære og forbedre oss. Vi kan alltid bli bedre, og mange av avviksmeldingene fra ansatte hjelper oss med dette, enten det gjelder organisatorisk eller faglig.

Store endringer gir flere meldinger

– Har dere indikasjoner på at flytting, ny bygning eller omstillingsprosesser er medvirkende årsaker til flere avvik?

– Vi vet erfaringsmessig at store organisatoriske endringer ofte medfører økt meldingsaktivitet – noe vi ser på som en ønsket og positiv utvikling i arbeidet med risikostyring.

Om åpenhet og publisering

– Vil dere vurdere å publisere anonymiserte avviksmeldinger eller sammendrag for åpenhet og læring?

– Vi har tidligere publisert anonymiserte læringshistorier internt for å fremme læring. Dette er imidlertid en ressurskrevende prosess, og med dagens prioriteringer knyttet til omstilling, har vi ikke planer om nye publiseringer de nærmeste månedene, selv om vi vet at dette hadde vært nyttig opp mot læring i og rundt organisasjonen.

Brudd på prosedyrer dominerer

– Hva kjennetegner de 293 pasientrelaterte avvikene?

– Blant de 293 pasientrelaterte avvikene er brudd på prosedyrer den største kategorien. Kommunikasjon og informasjonsflyt utgjør også en betydelig andel. Meldinger knyttet til IKT-utstyr og drift er færre. Det er ikke registrert pasientrelaterte meldinger med alvorlighetsgrad over ‘mindre alvorlig’, men det må tas høyde for at ikke alle meldinger er kategorisert ennå."

Tillit og offentlighet

– Er dere bekymret for at avslaget på innsyn kan svekke offentlighetens tillit til prosessene?

– Avvikssystemet er et internt verktøy for læring og forbedring. Alvorlige avvik meldes til relevante tilsynsmyndigheter og blir dermed offentlig tilgjengelige. Vi vurderer fortløpende hvordan vi best kan ivareta åpenhet og tillit.

Ingen planer om eksterne publikasjoner nå

– Vil dere vurdere å publisere anonymiserte sammendrag av avvik, slik enkelte andre sykehus gjør?

– Som nevnt over er dette noe også vi har gjort tidligere, men der vi står nå, med en rekke store omstillinger under arbeid i organisasjonen, prioriterer vi ikke dette arbeidet nå.

Flytteprosessen påvirket

– Kan flytteprosessen og oppstarten i nytt bygg ha bidratt til antallet avvik?

– Vi vet erfaringsmessig at store endringer i eller rundt organisasjonen gir en økning i antall meldinger. Dette er en viktig del av vår risikostyring som er med å sikre forsvarlig drift og en høy grad av pasientsikkerhet også i situasjoner der en av ulike årsaker opplever større grad av usikkerhet enn normalt i driften, svarer kvalitetssjefen.,